UFFICIO DEL MAGISTRATO DI SORVEGLIANZA DI VARESE
Piazza Cacciatori delle Alpi n° 4, 21100 Varese

ISTANZA DI RATEIZZAZIONE DELLA PENA PECUNIARIA

Al Magistrato di Sorveglianza di Varese

Il / la sottoscritto/a ______________________________________________________________________
nato/a il __________________________ a ________________________________________ ( ________ )
residente a _________________ in Via___ / Piazza __________________________________ n. _______ 
ove elegge domicilio (impegnandosi a comunicare eventuali cambiamenti di domicilio)
tel. ______________________________________

CHIEDE 

che il pagamento della pena pecuniaria di Euro _____________ di multa / ammenda di cui alla sentenza /

D.P. ________________________________________________________________________________

Stante la propria condizione di insolvenza, possa essere effettuato in ____________(max 30) rate mensili, 

ciascuna di euro __________________________________ (la rata non può essere inferiore a euro 15,00 ). 

Al fine della concessione del beneficio, vista la L. 15/98 e il DPR 8.12.200 n. 445, consapevole delle conseguenze penali in materia di falsità delle dichiarazioni,

DICHIARA E AUTOCERTIFICA

di svolgere attività lavorativa come __________________________________________________

presso _______________________________________________________________________________

e di percepire uno stipendio mensile / una pensione pari ad euro _________________________________

di essere disoccupato, ma di poter far fronte al pagamento rateale grazie _____________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________    

che il proprio nucleo familiare è composto da (indicare eventuale lavoro e relativo stipendio di 

ciascun componente del nucleo) __________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

di essere proprietario dei seguenti beni immobili e mobili (case, terreni, auto, motocicli, …): 

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

di vivere in una abitazione di proprietà;

di vivere in casa di affitto per cui paga un canone mensile pari ad euro ______________________

Precisa inoltre che (indicare ulteriori elementi a sostegno della richiesta):

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

 
Varese, __________________			Firma _________________________________

Allegare:
1)	Sentenza o decreto penale di condanna (munito di esecutività); 
2)	Cartella Equitalia;
3)	Ultime due buste paga o cedolino pensione;
4)	CUD o dichiarazione dei redditi;
5)	Contratto d’affitto;
6)	Altre spese sostenute.